健康检查登记表

#### 体检时间 年 月 日 体检编号(20 年) 号

姓名 |  | 性别 |  | 年龄 |  | 婚否 |  | 籍贯 |  | 相 片 医院骑缝章
住址 |  | 所属单位 |
--- | --- | --- | ---
既往史及家族史 | 家庭住址
身份证号码
体 格 检 查 | 既往病史:
内 科 | 身高 cm | 体重 kg | 心率 次/分 | 血压 mmHg
发育 |  | 营养 |
头颈部 甲状腺 淋巴腺
胸部 |
心脏,血管 |  | 医生意见: 签名:
肺 |
腹部 | 脾肝
神经系统 |
其他 |
五 官 科
视 力
裸 视 | 左 右 | 沙 眼 | 医师意见: 签名:
矫 正 视 力 | 左 右 | 分 辨 力 | 正常 色音 色弱
耳
听 力 | 左 右 | 耳 疾 |
鼻
| 喉 |
口腔 |  | 齿 |
外 科
脊柱和四肢 |  | 医师意见: 签名:
肛门和外生殖器官 |
皮肤疾患 |
其他 |
实 验 室 检 查 |
X 光 |
心 电 图 |
结 论 | 年 月 日 医务主管签名: