健康检查登记表
体检时间 年 月 日 体检编号(20 年) 号
| 姓名 | 性别 | 年龄 | 婚否 | 籍贯 | 相 片 医院骑缝章 |
|||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 住址 | 所属单位 | |||||||||
| 既往史及家族史 | 家庭住址 | |||||||||
| 身份证号码 | ||||||||||
| 体 格 检 查 |
既往病史: | |||||||||
| 内 科 |
身高 cm | 体重 kg | 心率 次/分 | 血压 mmHg | ||||||
| 发育 | 营养 | |||||||||
| 头颈部 甲状腺 淋巴腺 | ||||||||||
| 胸部 | ||||||||||
| 心脏,血管 | 医生意见: 签名: |
|||||||||
| 肺 | ||||||||||
| 腹部 | 脾肝 | |||||||||
| 神经系统 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 五 官 科 |
||||||||||
| 视 力 |
||||||||||
| 裸 视 |
左 右 |
沙 眼 |
医师意见: 签名: |
|||||||
| 矫 正 视 力 |
左 右 |
分 辨 力 |
正常 色音 色弱 |
|||||||
| 耳 | ||||||||||
| 听 力 |
左 右 |
耳 疾 |
||||||||
| 鼻 | ||||||||||
| 喉 | ||||||||||
| 口腔 | 齿 | |||||||||
| 外 科 |
||||||||||
| 脊柱和四肢 | 医师意见: 签名: |
|||||||||
| 肛门和外生殖器官 | ||||||||||
| 皮肤疾患 | ||||||||||
| 其他 | ||||||||||
| 实 验 室 检 查 |
||||||||||
| X 光 |
||||||||||
| 心 电 图 |
||||||||||
| 结 论 |
年 月 日 医务主管签名: |
|||||||||